根据江苏省劳动争议仲裁委员会关于劳动争议调解协议申请效力确认的规定，当事人一方向劳动仲裁机构申请调解协议效力确认时应当向劳动仲裁机构出具由本人（本单位）签署的承诺书。下面我们以用人单位的名义提供一份承诺书范本供访问者参考：

承诺书

    承诺人：南京XX公司，住所地：南京市XX区XX路XX号。法定代表人：XXX，职务：XXX，联系电话：XXXXXXXX。

    事实和理由：

    因承诺人与XXX（劳动者姓名）XX劳动争议纠纷一案，承诺人于XXXX年X月X日向南京市XX区XX街道人民调解委员会申请调解。经该委员会主持调解，双方经协商一致自愿达成附件所附调解协议。为了保证调解协议的有效履行以及双方纠纷的一次性解决，现承诺人依据相关法律规定向贵委申请对上述调解协议进行效力确认，并出具本承诺书，承诺如下：

    承诺内容：

    1、当事人出于解决纠纷的目的自愿达成协议；

    2、没有恶意串通、规避法律；

    3、没有损害国家利益、社会公共利益和案外人的合法权益；

    4、如果调解协议内容给他人造成损害的，愿意承担相应的法律责任。

    此致

南京市XX区劳动人事争议仲裁委员会

承诺人：南京XX公司

XXXX年X月X日

附：调解协议复印件一份