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【医疗保险】用人单位未缴纳医保情况下员工非因工负伤医疗费用的承担
发表时间:2018-2-5 浏览次数:668

    员工出现“非因工负伤”可能是因第三人侵权所致,也有可能是因自身疾病所致,也有可能是因自身原因受伤所致。根据受伤的原因不同,医疗保险基金是否理赔医疗费用的结论也是不同的。第一种情形:如果员工“非因工负伤”是因第三人侵权所致,根据本网其他文章所分析的结论,医疗保险基金只是在“受伤员工存在自身过错”、“第三人不确定”以及“第三人不支付”的情况下附条件支付医疗费用。对于因员工自身疾病或自身原因所致受伤产生的医疗费用,因法律上不存在所谓的“第三人”,故受伤员工可以就医疗费用申请由医疗保险基金理赔和支付。


    如用人单位未依法为员工缴纳医疗保险的,医疗保险基金不承担理赔和支付责任,员工支付的医疗费用将无法享受医保待遇。对此,受伤员工是否可以主张用人单位承担医保范围内的赔偿责任呢?


    我们认为受伤员工是可以主张并要求用人单位承担医保待遇范围内损失的赔偿责任的。根据我国《社会保险法》第二十三条规定:职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。可见,缴纳医保费用是用人单位和员工的法定强制义务。用人单位未依法履行强制义务的,法律上就存在过错。加之员工因未缴纳医保而无法享有医保待遇,客观上存在经济损失。而该经济损失又与用人单位的过错之间存在直接因果关系,故员工主张用人单位承担侵权法律责任是于法有据的。


    在用人单位责任的承担金额上,我们认为应当按照《社会保险法》的规定执行。《社会保险法》第二十八条规定:符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此,属于医疗保险基金可支付范围内的金额属于员工未享受医保待遇的经济损失,应由用人单位赔偿。因属侵权法律关系范畴,故员工对于用人单位未依法缴纳社会保险也存在过错的,例如员工主动要求用人单位不缴纳社会保险,或者员工同意用人单位以按月支付社保补贴的形式替代缴纳社会保险的,应当认定员工对于未依法享受医保待遇的法律后果也存在过错,其自身也应当承担一定比例的赔偿责任,用人单位的赔偿比例应予降低和调整。(刘毅律师)

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