申请人：______________________
被申请人：____________________
请求事项：_____________________________________________________________________________________
事实与理由：_____________________________________________________________________________________
此致
______人民法院

　　附：1.债权文书复印件_________件；
　　　　2.物证_________（名称）_________件；
　　　　3.书证_________（名称）_________件；　

注： ①本申请书供申请支付令时使用，用钢笔、毛笔或书写负印刷。
　　 ②“申请人”、“被申请人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等；如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。
　　 ③“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签名，加盖单位公章。

附：
支付令申请书是申请人请求人民法院适用督促程序，以支付令的方式促使债务人偿付债务的法律文书。
支付令申请书是人民法院受理案件，开始督促程序的前提和依据，也是人民法院审查的重要内容之一。因此，申请书必须详细记明下列内容：①债权人与债务人的名称、地址等，请求给付的金钱、有价证券的各类和数量；②请求发布支付令所根据的债权债务文书和引起债权债务发生的事实和根据。此外，申请书还必须写明申请人的请求事项，即表明申请的目的在于发布支付令。