申请人：_____________________________________________
　　名称：______________________________________________
　　住所地：____________________________________________
　　法定代表人（或主要负责人）：_________________________
　　姓名：__________　职务：_________　电话：__________

被申请人：___________________________________________
　　名称：______________________________________________
　　住所地：____________________________________________
　　法定代表人（或主要负责人）：_________________________
　　姓名：__________　职务：_________　电话：___________

请求事项：________________________________________________________________________________________________

事实与理由：______________________________________________________________________________________________

    此致
__________人民法院

附：有关证据及材料