文书下载:南京市劳动能力鉴定申请表.doc
填 表 说 明
一、 劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写,并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。
二、 申请劳动能力鉴定,必须提供以下材料,申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。
1、被鉴定人的身份证复印件和照片;
2、工伤(职业病)鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书;因病或者非因工受伤需提供个人(或监护人)鉴定申请;属于1年以上申请复查鉴定的,须提供初次鉴定结论;属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的,需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见;
3、医疗资料复印件:①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等;③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。
三、对符合受理条件的申请,劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元(疑难病症300元),并发给《受理通知单》。
四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的,被鉴定人应携带本人身份证原件,按时前往指定医院检查,辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。除定点医院(空军454医院)外,安排在其他医院的辅助检查结果报告,由申请人送交劳动能力鉴定办公室。
五、 受理时间:每月1-20日上午8:30-12:00(休息日除外);
受理地点:洪武北路123号苏苑大厦一楼大厅;
联系电话:84707724
邮政编码:210018 |