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《工伤保险条例》法条解析(八)
发表时间:2009-5-14 浏览次数:1321

    第二十九条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。

  职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

  治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。

  职工住院治疗工伤的,由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

  工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

  工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用,符合本条第三款规定的,从工伤保险基金支付。

  【解释】本条是关于职工治疗工伤的规定。

  1.关于工伤保险医疗待遇。

  工伤职工进行治疗,享受工伤医疗待遇,这是一项基本的待遇。按照本条规定,工伤医疗待遇包括:(1)治疗工伤所需的挂号费、医疗费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金中支付;(2)工伤职工治疗工伤需要住院的,由所在单位按照因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经批准转统筹地区以外就医疗治疗的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销;(3)工伤职工需要停止工作接受治疗的,享受停工留薪期待遇,停工留薪期满后,需要继续治疗的,继续享受(1)、(2)项工伤医疗待遇。此外,本条还规定,工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。

  2.关于目录和标准。

  为了做到公正、客观,实现规范化、标准化管理,治疗工伤所需费用要符合国家规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。对于不符合本条例的规定和标准的,工伤保险基金不予支付。有关的目录和标准,要适合治疗工伤的实际需要,并要结合我国的社会经济发展水平和工伤保险基金的承付能力,因此,有关目录和标准,要由国家统一规范。本条例规定国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门根据工伤职工诊疗、康复的需要规定并适时调整工伤治疗的目录和标准。

  这里的工伤保险诊疗项目目录,是指根据诊疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低,将诊疗技术进行分类,并分别制定不同的费用支付办法。制定工伤保险诊疗项目目录是明确工伤保险诊疗服务范围和标准,强化医疗服务管理的一种措施。

  这里的工伤保险药品目录,是为保证工伤职工临床治疗所必需、纳入工伤保险基金给付范围内的药品目录。它是工伤保险用药范围管理的一种方式。纳入工伤保险药品目录的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、市场能够保证供应的药品。

  这里的工伤保险住院服务标准,是指可纳入工伤保险基金支付范围的、与医疗技术非直接相关的病房条件、就诊环境等辅助性服务设施费用的支付标准。

  3.关于工伤医疗机构。

  本条规定,工伤职工因工负伤或者患职业病进行治疗(包括康复性治疗),可以享受工伤医疗待遇,但应当前往签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救;工伤职工确需跨统筹地区就医的,须由医疗机构出具证明,并经经办机构同意。据此,工伤职工就医应当注意:

  一是了解本统筹区域内哪家医疗机构是与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构。所谓服务协议,是社会保险经办机构与本统筹区域内的有关医疗机构就工伤患者就诊、用药、辅助器具管理、费用给付、争议处理办法等事项进行协商所达成的权利义务协议。由社会保险经办机构与.工伤医疗机构签订服务协议,是条例为加强工伤保险管理、加大工伤医疗费用控制、提高医疗服务质量而确定的一项新的制度。它是社会保险经办机构经办工伤保险事务的一个重要手段,也是有关医疗机构是否具备提供工伤医疗服务资格的重要标志;

  二是在与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构就医。除急诊和急救可以先到就近的医疗机构外,职工在未签订服务协议的医疗机构就医发生的费用不列入工伤保险给付范围;

  三是考虑到工伤保险各统筹地区经济发展和医疗消费水平差异,以及工伤保险制度管理方面的现实状况,为避免引发矛盾,工伤职工需要跨统筹地区就医的,须由签订服务协议的医疗机构出具证明,并经经办机构同意。工伤职工跨统筹地区就医疗所发生费用,可先由工伤职工或所在单位垫付,经社会保险经办机构复核后,按本统筹地区有关规定结算。




    第三十条 工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

  【解释】本条是关于配置辅助器具的规定。

  职工遭受工伤事故后,经常造成身体器官缺损,诸如肢体缺失、器官切除、颅骨缺损等,器官缺损的部位及严重程度不同,会造成不同程度的身体生理功能障碍,进而会导致心理障碍或者减损伤残者的生活质量,如面部损伤疤痕毁容、外伤后失去性功能等等。要恢复或提高病人的身体功能,满足工伤职工日常生活和就业的需要,就应当为工伤职工提供安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的服务。

  根据本条规定,工伤职工配置辅助器具应当经劳动能力鉴定委员会确认。这是因为,在实践中存在一些现象,如有些工伤职工根本没有装配假肢,仅仅购买一张发票,以套取装配费,造成一了基金的流失;有的是非工伤引起的残疾,也要求由工伤保险基金出支配置辅助器具,等等。为了剔除不合理的医疗开支,保证工伤保险制度更好地满足符合规定的伤残职工的需求,国家劳动保障行政部门应当会同民政等相关部门制定辅助器具的项目名称、材料、性能、质量、参考价格、业务管理程序等管理办法。

  条例第四十五条规定,社会保险经办机构对辅助器具配置机构以签订服务协议的方式进行管理,以引人竞争机制,促使辅助器具配置机构提高服务质量。工伤职工如需配置辅助器具,应到与社会保险经办机构签订服务协议的机构、按照国家规定的有关标准配置辅助器具,对于辅助器具配置机构提供的一些不合理的配置应当拒绝。对违反有关标准配置辅助器具的费用,工伤保险基金不予支付。




    第三十一条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

  停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

  生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

  【解释】本条是关于职工工伤治疗期间待遇的规定。

  停工留薪期,是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗并享受有关待遇的期限。为遏制小伤大养、休工无限期等现象,工伤停工留薪期应当根据伤情的具体状况来确定,一般不超过12个月。停工留薪期的时间,由已签订服务协议的治疗工伤的医疗机构提出意见,经劳动能力鉴定委员会确认并通知有关单位和工伤职工。工伤停工留薪期的时间伤情严重或者情况特殊需要延长期限治疗的,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但最多可再延长12个月。

  职工在停工留薪期内,除享受工伤医疗待遇外,原工资福利.待遇不变,由所在单位发给,生活不能自理需要护理的,由所在单位负责护理。这里所称的原待遇是指职工在受伤或未被确诊患职业病前,原用人单位发给职工的按照出勤对待而发给的全部工资和福利待遇。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照条例第三十三条至第三十六条的规定,享受伤残待遇。也就是说,停工留薪期满时应由劳动鉴定委员会评定伤残等级,按照伤残等级发给伤残待遇。如该职工停工留薪期满后仍需治疗,可以继续享受条例第二十九条所规定的工伤医疗待遇。




    第三十二条 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。

  生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

  【解释】本条是关于生活护理费的规定。

  生活自理障碍是劳动能力鉴定标准中应包含的内容。生活自理障碍分为生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理3个不同等级。关于划分等级的标准,原国家技术监督局1996年曾颁布(职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》,对生活自理障碍等劳动能力鉴定标准作了规定。生活自理障碍依据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动等五项条件进行划分,五项均需护理的,定为生活完全不能自理;五项中三项需要护理的,定为生活大部分不能自理;五项中一项需要护理的,定为生活部分不能自理。生活护理费按照生活不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。将生活护理费的基数定为统筹地区上年度职工月平均工资,主要是考虑,发生工伤后,工伤职工对护理的依赖程度主要取决于伤残的严重程度,而与本人对社会的贡献、收入的高低等因素无关。因此,从社会保险的公平性出发,本条将护理费的计算基数定为统筹地区的职工平均工资,而不是伤残职工本人的工资。

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