第四十五条　经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院劳动保障行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。

　　【解释】本条是关于服务协议的规定。

　　1．服务协议的含义与签订服务协议的意义。

　　服务协议是指社会保险经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构就有关工伤患者就诊、用药、辅助器具管理、费用给付、争议处理办法等事项，经过平等协商所达成的权利义务协议。由社会保险经办机构与工伤医疗机构、辅助器具配置机构签订服务协议，是为了加强工伤保险管理、加大工伤医疗费用控制，提高医疗服务质量而确定的新制度。具体而言，签订服务协议的意义是：有利于实现社会保险经办机构与工伤医疗机构、辅助器具配置机构之间的权利义务确定化和明晰化，使伤者就医（包括配置辅助器具）、医院治疗、经办机构付账的整个工伤保险过程具体化，有利于实现医、保、患三方相互监督。对于社会保险经办机构而言，有利于其对工伤医疗机构、辅助器具配置机构进行监督检查，控制医方的不合理医疗行为，避免医疗资源浪费，保证医疗质量、确保有效服务；对于医疗机构、辅助器具配置机构而言，有利于调动其主动性和积极性，同时便于解决争议；签订服务协议更重要的目的，是为了保证工伤职工享受优质的医疗服务，最大限度地使伤残职工通过医疗得到康复，重返社会。

　　2．签订服务协议的程序。

　　一是由医疗机构或者辅助器具配置机构向工伤保险统筹地区社会保险经办机构提出签订服务协议的意见，并提供有关证明材料；二是社会保险经办机构在征求同级卫生等行政部门意见的基础上，对医疗机构、辅助器具配置机构报送的材料进行审定，选择符合条件的医疗机构、辅助器具配置机构；三是社会保险经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构签订包括服务人群、服务范围、主要服务内容以及服务质量、收费标准、费用结算办法、费用审核与控制等内容的服务协议，并向社会公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。

　　3．签订服务协议应注意的事项。

　　社会保险经办机构选择医疗机构、辅助器具配置机构应考虑以下事项：一是促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；二是促进医疗机构、辅助器具配置机构合理竞争，提高医疗机构、辅助器具配置机构服务质量；三是方便工伤职工就医治疗、配置辅助器具；四是兼顾综合与专科、中医与西医，合理布局，形成网络。

　　具体而言，与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构应当符合以下条件：一是作为合法医疗机构、辅助器具配置机构本身应当具备的资格条件，包括：按照《医疗机构管理条例》等规定，经登记并取得合法、有效的医疗机构执业许可证或者辅助器具配置机构执业许可证；具有相应的人员、技术设备和相对固定的服务对象，能保证及时提供服务；严格遵守有关质量规定，建立健全各项质量管理制度；能够严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价和计量部门规定的价格及计量标准，定期接受物价和计量部门的监督、检查，并取得合格证明。二是应当具有能够为工伤职工有效提供基本医疗服务需的资格与条件。包括能够严格执行有关工伤保险用药、诊疗、住院服务目录和标准等规定，制定与工伤保险日常管理相适应的内部管理制度，配备和使用必需的管理设备和手段。

　　经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构签订服务协议是一种合同管理方式，与行政管理截然不同。为了保证服务协议的签订公开、公正，必须对其内容和程序作出必要的规定，且服务协议涉及到有关卫生、民政等主管部门，因此本条规定有关具体办法由国务院劳动保障行政部门分别会同有关部门制定。

    第四十六条　经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。

　　【解释】本条是关于社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关费用的规定。

　　按照本条的规定，各统筹地区的社会保险经办机构必须加强工伤保险费用结算核查工作，以有效地控制医疗费用、康复费用、辅助器具配置费用，保证工伤保险基金收支平衡，规范医疗、康复、辅助器具配置等服务行为，保障工伤职工切实获得医疗救治和经济补偿，提高工伤保险的社会化管理服务水平。

　　社会保险经办机构核查的内容是，对已发生的工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用，看是否符合服务协议和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定。这些目录和标准，由劳动保障部会同卫生部、国家食品药品监督管理局等部门规定。核查的方式是检查医疗机构、辅助器具配置机构的诊疗处方、人出院标准、住院病历和特殊检查治疗等项目。通过检查，对于不符合工伤保险规定的费用不予支付；对符合规定的费用则要按时足额拨付。

　　在现实中，工伤保险费用的结算有总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。各统筹地区的社会保险经办机构要根据不同的结算方式，合理制定工伤保险费用的结算标准，在与医疗机构、辅助器具配置机构签订的协议中予以明确，并在具体结算过程中加强核查：对采取总额预付结算方式的，要根据工伤保险的给付范围和工伤职工的年龄等具体情况，合理确定对医疗机构、辅助器具配置机构的预付总额。同时，要加强核查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保工伤职工依法获得诊疗疾病、医疗康复等项服务；对采取服务项目结算方式的，要根据医疗等服务的收费标准和工伤保险有关服务管理规定和服务数量等进行结算。在结算过程中，要加强对服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、故意延长住院时间等违反协议规定的行为；对采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强费用审核，防止出现推诿病人，分解服务次数等现象。

    第四十七条　经办机构应当定期公布工伤保险基金的收支情况，及时向劳动保障行政部门提出调整费率的建议。

　　【解释】本条是关于公开工伤保险基金收支情况和提出调整费率建议的规定。

　　“经办机构定期公布工伤保险基金的收支情况”，是指经办机构承办工伤保险事务的过程中，将基金征缴数额、支出数额、收支节余、收支规定执行情况定期向社会公布。公布时间可选择在基金预算年度终了前后，公布次数可每年一次或多次，公布形式可以采用张贴公告书，也可以通过电视、报刊、广播、网络等公众媒体公布。

　　经办机构定期公布工伤保险基金收支情况的意义在于：

　　1．这是经办机构实行政务公开的必然要求。

　　工伤保险收支情况如何，关系到每个参保单位和职工的切身利益。社会保险经办机构公开工伤保险基金收支情况，可以为参保单位和职工以及社会各方面对工伤保险基金收支活动进行监督提供便利。

　　2．有利于维护工伤保险基金收支管理秩序，保证工伤保险基金安全、完整和合理、有效利用。

　　社会保险经办机构通过公布工伤保险基金收支过程中的问题，如偷逃、拒缴工伤保险费、骗取工伤保险待遇和有关支出的违法行为，可以督促有关责任人改正违法行为，切实遵守工伤保险的法律法规，维护广大参保单位和职工的权益。

　　3．有利于向政府或者政府有关部门表明工伤保险基金收支状况。

　　经办机构公布工伤保险基金收支情况，有利于在较大的社会范围内证实这些信息的准确性和真实性，从而有利于劳动保障行政部门、财政部门等决策部门掌握准确的信息，作出科学的决策。

　　“经办机构及时向劳动保障行政部门提出调整费率的建议”，是指经办机构应当将统筹地区工伤保险基金收支情况、工伤发生率等情况如实向劳动保障行政部门反映，并在分析总结的基础上，及时提出调整工伤保险费率的建议。

　　我国工伤保险费率实行行业差别费率和行业内浮动费率，单位缴费费率的确定与行业的工伤风险程度、本单位的工伤发生率挂钩，并随这些因素的变化而变化。国务院劳动保障行政部门会同国务院财政部门、卫生行政部门、安全生产监督管理部门在了解全国统筹地区工伤保险收支情况的基础上，制定调整行业差别费率及行业内费率档次的方案，报国务院批准后公布施行。社会保险经办机构具体负责工伤保险基金收支业务，掌握着用人单位工伤发生率、工伤保险基金使用情况等具体资料，由其及时向劳动保障行政部门提出调整费率的建议，是必要的、合适的。

    第四十八条　劳动保障行政部门、经办机构应当定期听取工伤职工、医疗机构、辅助器具配置机构以及社会各界对改进工伤保险工作的意见。

　　【解释】本条是要求劳动保障行政部门、经办机构听取改进工伤保险工作意见的规定。

　　这一规定旨在发挥工伤职工、医疗机构、辅助器具配置机构以及社会各界的促进作用，提高工伤保险管理和工伤保险经办过程中的社会参与度和透明度，提高劳动保障行政部门和经办机构工作的科学性，克服主观随意性，促使劳动保障行政部门、经办机构及时掌握有关工伤保险情况，提高行政行为的灵敏度和办事效率。劳动保障行政部门、经办机构要根据本条的规定，主动听取社会各界对改进工伤保险工作的意见，接受社会监督。

　　本条规定的“定期”，可以是一周一次、一月一次，也可以是一季度一次，需根据各地实际情况确定。劳动保障行政部门、经办机构应当向社会公布具体的时间，并公布接待地点和电话。对于社会各界的意见，劳动保障行政部门、经办机构要认真听取，及时改进，并要有所反馈。